Анкета участника

1.	Ф.И.О.(наименование организации) автора рисунка 
 ___________________________________________________________________________________________
2.	Название работы
 ___________________________________________________________________________________________

3.	Дата рождения автора ___/_____/_______
4.	Место проживания автора рисунка (населенный пункт)
 ___________________________________________________________________________________________

5.	Место учебы ______________________________
6.	Количество детей в семье __________________
7.	Ф.И.О. (родителей/ представителей) автора рисунка
 ___________________________________________________________________________________________

8.	Электронная почта родителей/представителей автора рисунка
 ___________________________________________________________________________________________

9.	телефон родителей/представителей автора рисунка
 ___________________________________________________________________________________________

Примечание:
1.	От одного участника Конкурса принимается 1(одна) работа.
2.	Передавая данную работу/рисунок, я предоставляю организаторам Конкурса право использовать данное изображение в рекламных целях неограниченное время, без моего дополнительного разрешения. С положением Конкурса согласен (согласна).

________________________(_____________________)
Подпись расшифровка ФИО представителя участника конкурса

___________________________________
         фамилия менеджера принявшего работу